평택시 남부문화예술회관 사용허가 신청서(공연장)
신청인	성명 및 단체명		담 당 자
			전화번호
			이 메 일
			F A X
	대표자 성명		대표자 연락처
	주 소
사용 목적	행 사 명
	장 르	□ 음악(클래식, 국악) □ 복합공연(무용, 연극, 뮤지컬 등) □ 대중음악 □ 기타( )
	대 관 시 설	□ 대공연장 □ 소공연장
기본시설신청	구 분	대 관 기 간		사 용 시 간 (시/분)
	준비(설치)	년 월 일부터 월 일까지		부터 까지 ( )일간
	리 허 설	년 월 일부터 월 일까지		부터 까지 ( )일간
	행 사	년 월 일부터 월 일까지		부터 까지 ( )일간
	철 수	년 월 일부터 월 일까지		부터 까지 ( )일간
참석인원	참석인원	운영진 ( )명, 무대 출연진 ( )명		예상 관람객		( )명
	스태프회의 참석여부	□ 예 □ 아니오		스태프회의 참석희망일자		월 일
○개인정보 수집 및 이용 -「개인정보 보호법」제15조에 따라 (재)평택시문화재단은 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 사용료 납부에 따른 수입 처리, 사용자의 전기, 공연, 행사를 평택시 문화예술회관 홈페이지에 등록(내용, 일정, 사용자 연락처) 등 2. 수집하려는 항목:성명(단체명), 주소, 생년월일(사업자등록번호), 전화번호(휴대폰번호) 등 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일부터 1년 4. 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있으나, 대관신청 등에 관한 정보를 제공받지 못할 수 있으며, 사용료 납부 및 환불시 본인 확인이 불가하여 불이익을 받을 수 있습니다. - 본인은 위 사항에 대해 충분히 이해하였으며, 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 수집·이용에 동의합니다. 동의자 성명 : (서명또는관인)
「평택시 문화예술회관 사용 조례」 제4조 제1항에 따라 위와 같이 사용허가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인(담당자) : (인) (재)평택시문화재단 대표이사 귀하

행사(공연) 계획서
행 사 명		행 사 단 체
담 당 자		행 사 대 상
행사시간	* 공연(행사)시작시간 작성	관람료 예상가격
주 최		주 관
후 원		행사 문의처
행사 취지
행사 내용
대관 단체 주요 경력
첨부 : 1. 사업자등록증(단체), 신분증 사본(개인) 1부 2. 기타 재단 요청서류(출연진 소개, 참석자 및 스태프 명단 등)

부대설비 및 부대시설 사용신청서(남부)
구분			단위	사용내역	비고
조명설비	대공연장(기본조명)		1시간		※ 기본조명 사용료
	소공연장(기본조명)		1시간		※ 기본조명 사용료
	팔로우 스포트라이트		1kw/1회, 1대		※ 2대 보유 ※ 대공연장에 해당
	무빙라이트		대/1회		※ 8대 보유
	엘립소이드		대/1회		※ 36˚-16대 , 50˚-11대
음향설비	무선마이크		개당		※ 기본 2개 무료 ※ 건전지 사용자부담
	유선마이크		개당		※ 기본 3개 무료 제공
	마이크스탠드		개당
	음향반사판		1회		※ 대공연장에 해당
무대설비	덧마루		1회		※ 사용자 직접 설치
	팀파니(1조)		1회		※ 대공연장에 해당
	합창단(4단)		1회		※ 대공연장에 해당
	장치걸이봉(공바텐)		1회
	광고물게첨(현수막)		1개		게첨 가능여부 협의 필요
	보면대		1개
피아노	대공연장	스타인웨이(대형)	1회		※ 조율비 별도
		영창 그랜드피아노	1회
	소공연장	야마하 피아노	1회
프로젝트	대공연장(15,000ANSI)		1회		※ 노트북 지참
	소공연장(4,500ANSI)		1회		※ 노트북 지참
분장실	분장실(남)		1회
	분장실(여)		1회
	개인분장실		1회		※ 대공연장에 해당

평택시문화예술회관 무대설비 설치 계획서

무대 설치 계획

구분	일시	비고
무대설비 반입	년 월 일 ( : ) ~ ( : )
설치	년 월 일 ( : ) ~ ( : )
무대설비 반출	년 월 일 ( : ) ~ ( : )

2. 무대설비 반입 품목

※ 반입품목 및 무대감독 배치여부 상세 기재

※ 극장설비 사용 여부 작성

3. 조명설비 반입 품목

※ 반입품목 및 조명 오퍼레이터 배치여부 상세 기재

※ 극장설비 사용 여부 작성

4. 음향설비 반입 품목

※ 반입품목 및 음향 오퍼레이터 배치여부 상세 기재

※ 극장설비 사용 여부 작성

5. 무대스케치

※ 무대도면, 무대 설치 완료 이미지 또는 공연 중 이미지 첨부

서    약    서

평택시 문화예술회관 시설을 사용함에 있어 서약자(사용허가 받은자 및 서약자와

사용허가  받은자의 소속 회사포함, 이하 “서약자”라고 함)는 아래의 사항을 준수하며,

만약 이를 위반시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

아      래

가.「평택시 문화예술회관 사용 조례」와「평택시 문화예술회관 사용 조례 시행규칙」 및

기타 관련법에서 정한 사항과 허가조건을 준수한다.

나. 사용시설 및 부대시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상복구

또는 손해배상을 한다.

다. 문화예술회관내에서는 상행위(상품의 광고∙설명∙홍보∙판매 및 회원가입 권유∙

회원 모집 등) 및 유사 상행위 등을 하지 않겠으며, 이를 위반시 전기단전,

공연장내 조명등 소등, 공연장내 조명등 밝게 점등, 음향설비제한, 관람객 퇴장조치,

공연장 출입문 폐쇄조치 등을 하더라도 민∙형사상 등 일체의 이의제기를 하지않겠음은

물론 사용료 관련 반환요구 하지 않는다.

라. 사용기간 동안 행사요원 및 관람자 등에 대한 안전관리와 그로 인한 사고에

대하여 민․형사상 일체의 책임은 서약자가 진다.

마. 사용허가를 받은 권리를 타인(단체 등)에게 권리양도‧ 전대행위 등을 하지 않는다.

바. 국가적 행사나 지방자치단체 행사,평택시에서 공익상 필요하다고 판단되는 행사,

「평택시 문화예술회관 사용 조례」와「평택시 문화예술회관 사용 조례 시행규칙」

관련 사용허가 조건 위반 또는 기타 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용허가

취소나 정지, 제한, 회관 사용일 변경 등을 하더라도 수용하고 민·형사 등의

일체의 이의를 제기하지 않는다.

년	월	일

서 약 자	상        호(회사명,법인명) :

주민등록번호(법인,사업자등록번호) :

성명(법인의 경우 대표자명) :                      ( 인 )

(재)평택시문화재단 대표이사 귀하